__Réflexion et revendications en matière d'isolement, de contention mécanique, physique et de substances chimiques lorsqu'utilisés en milieu psychiatrique
Collectif de défense des droits de la montérégie
Mars 2003
Table des matières
- Préambule
- Orientations ministérielles
- Analyse différenciée selon les sexes et engagement des acteurs
- Guide clinique
- Formulaire de dépistage des traumatismes
- Formulaire de désamorçage des crises
- Formulaire de retour sur l’intervention
- La réduction d’intervention à risques élevés
- Revendications auprès des établissements concernés
- Conclusion
- Bibliographie
Préambule
Le Ministère de la santé et des services sociaux a dévoilé, en décembre 2002, ses « Orientations ministérielles relatives à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle : contention, isolement et substances chimiques », accompagnées d’un plan d’action triennal. (2002-2005) Elles visent la nécessaire amélioration de la qualité de l’intervention en regard de ce que l’on nomme les troubles de comportement pouvant donné lieu à l’utilisation de mesures de contrôle que sont l’isolement et les contentions. Ces orientations ministérielles s’appliquent à tous les champs d’activités concernés : personnes âgées, jeunes, personnes avec une déficience intellectuelle, personnes ayant des problèmes de santé mentale. Les pratiques d’isolement et de contention constituent un enjeu de société car elles portent atteintes à l’intégrité et à la dignité de la personne en limitant leur liberté.
Depuis quelques années, elles ont fait l’objet, particulièrement dans le domaine de la santé mentale, d’intenses débats favorisés par les discussions autour des concepts et des pratiques d’appropriation de pouvoir et de rétablissement. Ces concepts s’opposent à la médicalisation de la violence et de l’agression qui leur ôtent toute compréhension sociale en restreignant l’analyse à la psychopathologie. Par ailleurs, les standards quant à l’utilisation de l’isolement et de la contention sont plutôt régis sur la base du consensus que sur celle de la recherche ; aucune étude n’ayant pu démontrer que les mesures de contrôle sont d’une plus grande efficacité ou sécurité pour les patients. (Collège des médecins, 1999, Leblanc, 2001) Entre l’objectif thérapeutique et l’abus, la marge devient donc singulièrement étroite, d’autant plus qu’il s’agit d’une intervention complexe impliquant fortement les intervenants et pour laquelle l’on constate un manque de formation. Ce qui donne lieu malheureusement à une spirale de violence où soignéEs et soignantEs sont trop souvent blesséEs lors de telles interventions. Le mouvement de défense des droits et le mouvement des personnes usagères ont incité les responsables politiques et les dispensateurs de soins en santé mentale à appliquer et évaluer de nouveaux savoirs et à promouvoir le traitement et la réhabilitation dans un environnement le moins restrictif possible. Ce changement constitue une transformation qui passe par une remise en question des pratiques professionnelles au profit d’une connaissance expérientielle, c’est-à-dire la reconnaissance de l’expérience de vie et du potentiel des personnes usagères. Cette reconnaissance permet de mettre en valeur l’expérience des personnes, de leur donner une voix, un choix mais aussi de mettre l’accent non plus sur leurs limites, mais sur leurs forces.
Le Collectif de défense des droits de la Montérégie, organisme régional de promotion et de défense des droits en santé mentale, veut contribuer au renouvellement des pratiques, seule façon de sortir de l’impasse actuelle. Selon nous, la santé mentale ne doit surtout pas être uniquement une préoccupation des spécialistes de la santé mentale. Plutôt donc que de cibler l’agir violent, nous visons à aller au-delà du «code» grâce à une approche innovante fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes et sur les engagements des différents acteurs concernés. Les «Orientations ministérielles…» visent justement à faire coïncider le cadre juridique et les pratiques dans les différents milieux susceptibles d’utiliser ces moyens de contrôle. Les changements visés par ces orientations devront s’inscrire dans une démarche systématique qui a comme objectifs de réduire au minimum, voire éliminer, l’utilisation de ces mesures de contrôle ; de développer des mesures de remplacement efficaces, efficientes et respectueuses de la personne, de son environnement et des proches concernés ; finalement, d’assurer le suivi de l’utilisation de ces mêmes mesures. Les directions d’établissements doivent donc maintenir actif un processus constant de questionnement des pratiques professionnelles ayant cours dans leur organisation. Une nouvelle loi ou réglementation constitue en effet un point de départ non une fin en soi. Il y a donc ici tout un défi à relever qui interpelle l’ensemble du réseau de services. Tout un corpus de pratiques est à changer et cela exigera rigueur, ténacité et cohérence.
Dans un premier temps, nous présentons les principaux éléments des « Orientations ministérielles… » ; notre approche, fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes et sur la responsabilité des différents acteurs, est par la suite mise de l’avant. Plusieurs recherches démontrent l’impact négatif que peut avoir l’utilisation de telles mesures sur les individus et particulièrement les femmes. (Engells 2000, Gallop 1999, Blais & Vinette, 2002)
Des méthodes éprouvées visant la réduction, voire l’élimination des pratiques d’isolement et de contention est ensuite également proposée, notamment :
- Le « formulaire de dépistage des traumatismes »
- Le « formulaire de désamorçage des crises »
- Le « formulaire de retour sur l’intervention »
Ces formulaires sont des outils permettant aux différentEs intervenantEs de mieux connaître l’historique de la personne et de coordonner leurs interventions en fonction de l’histoire de la personne et de sa sexospécificité.
Finalement, vous trouverez nos revendications auprès des établissements concernés quant au protocole d’intervention que ceux-ci ont à adopter lorsque l’utilisation des mesures de contrôle ne peut être évitée. Selon nous, il s’agit de revendications incontournables afin que ces interventions soient faites en tenant compte de la dignité et du respect des personnes usagères.
Nota Bene
Le présent ouvrage n’est pas exhaustif ; nous n’avons donc pas la prétention de couvrir dans cette démarche l’ensemble du protocole régissant l’isolement et la contention en milieu psychiatrique.
Il importe de préciser que ce document est issu d’une démarche de travail où membres et employéEs du Collectif ont travaillé conjointement durant plusieurs mois. L’une des versions de travail a d’ailleurs été l’objet d’une démarche de consultation auprès de personnes usagères de services de santé des différentes sous-régions de la Montérégie. Nous les en remercions grandement.
Orientations ministérielles
Au Québec, il existe pour la première fois depuis l’entrée en vigueur le 1er juin 1998 de l’article 118.1 dans la Loi sur les services de santé et de services sociaux, une définition générale de ces mesures de contrôle qui campe leur finalité :
« La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesures de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne.
Lorsqu’une mesure visée au premier alinéa est prise à l’égard d’une personne elle doit faire l’objet d’une mention détaillée dans son dossier. Doivent notamment être consignées une prescription des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le maintien de cette mesure.
«Tout établissement doit adopter un protocole d’application de ces mesures en tenant compte des orientations ministérielles, le diffuser auprès de ses usagers et procéder à une évaluation annuelle de l’application de ces mesures».
Les «Orientations ministérielles» visent à faire coïncider le cadre juridique et les pratiques dans les différents milieux susceptibles d’utiliser ces moyens de contrôle. Ces mesures de contrôle sont définies comme suit dans le document du M.S.S.S. : la contention est une mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap. L’isolement consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement. On classe parmi les mesures de contrôle utilisant les substances chimiques, les médicaments qui visent à limiter la capacité d’action d’une personne.
Les changements visés par les orientations ministérielles devront s’inscrire dans une démarche systématique qui a comme objectifs de réduire au minimum, voire éliminer, l’utilisation de ces mesures de contrôle ; de développer des mesures de remplacement efficaces, efficientes et respectueuses de la personne, de son environnement et des proches concernés ; finalement, d’assurer le suivi de l’utilisation de ces mêmes mesures.
La recherche d’une limitation minimale et exceptionnelle de la liberté et de l’autonomie de la personne doit guider l’intervention ; celle-ci doit être menée dans une perspective de relation d’aide qui tient compte des caractéristiques de la personne et de l’environnement dans lequel elle évolue. La personne dispose d’un potentiel pouvant être mis à contribution dans la recherche et dans l’application de solutions à ses propres difficultés, l’intervenant ne doit plus assumer le statut de celui qui apporte seul les solutions aux problèmes. Le respect de l’éthique exige que soit rendu obligatoire le recours à diverses mesures de remplacement. Les directions d’établissements doivent donc maintenir actif un processus constant de questionnement des pratiques professionnelles ayant cours dans leur organisation. Six principes directeurs balisent donc l’utilisation de ces mesures de contrôle :
- Les mesures de sécurité ne s’appliquent que dans un contexte de risque imminent ;
- ces mesures ne doivent être envisagées qu’en dernier recours ;
- lors de son utilisation, la mesure appliquée doit être la moins contraignante pour la personne ;
- l’application de ces mesures doit se faire dans le respect, la dignité et la sécurité, en assurant le confort de la personne, et elle doit faire l’objet d’une supervision attentive ;
- l’utilisation de ces mesures doit, dans chaque établissement, être balisée par des procédures et contrôlée afin d’assurer le respect des protocoles ;
- l’utilisation de ces mesures doit faire l’objet d’une évaluation et d’un suivi de la part du conseil d’administration de chacun des établissements.
Le document ministériel identifie deux contextes d’application, soit l’intervention planifiée et, soit, dans le cas d’une désorganisation comportementale récente, l’intervention non planifiée. Les principes directeurs nommés ci-haut s’appliquent dans les deux contextes et leur application est régie en fonction des assises légales qui leur sont propres tels que le consentement libre et éclairé et le consentement substitué.
Analyse différenciée selon les sexes et engagement des acteurs
Le sexe comme facteur déterminant de la santé mentale est intimement lié à l’approche visant la prise en compte du vécu de violence et de traumatisme chez les femmes. Comme les risques sont sexospécifiques, les réponses doivent donc être fondées sur l’analyse différenciée selon les sexes. (Atsbury, 2001) Au Québec, «le ministère a clairement reconnu le lien entre les conditions de vie des femmes et leur santé. La situation sociale, économique et politique des femmes et leur réalité physiologique influencent leur rapport à la santé et au bien-être et le différencie de celui des hommes.» (M.S.S.S., p.1, 2002) En Ontario et en Colombie-Britannique, des politiques et programmes tiennent compte de ce vécu pour les femmes ayant des problèmes majeurs de santé mentale. Ainsi, une politique fondée sur l’analyse différenciée a été adoptée par la région de Vancouver à la suite d’une vaste consultation dans le cadre du projet de planification de la santé des femmes et de l’identification de la violence contre les femmes comme l’une des priorités clefs pour la région. (Morrow, 2002) Une formation spécifique a ainsi été élaborée pour les intervenantEs quant aux enjeux cliniques reliés au traumatisme. Ailleurs, des liens étroits se sont parfois développés entre le réseau de services de santé mentale et le réseau de services pour les femmes victimes de violence. Par exemple, à Victoria, un projet pilote s’est déroulé durant deux années dans un département de psychiatrie, visant à faciliter l’identification des femmes victimes de violence conjugale.
En effet, il ressort clairement d’une recension des écrits que les personnes ayant des problèmes majeurs de santé mentale, particulièrement des femmes, constituent une population hautement vulnérable, objet de plusieurs sévices sexuels ou physiques commençant parfois dès l’enfance pour s’étaler sur toute leur vie. (Goshn, Morin, Dorvil, à paraître) Il s’ensuit que ces personnes peuvent être l’objet d’un processus de victimisation secondaire, causé par l’application de mesures de contrôle : «la victime revit mentalement le traumatisme vécu, par le biais notamment de flash-back ou de cauchemars récurrents, cela fait aussi référence à la douleur et aux blessures psychologiques de la victime, et en somme, ce seraient les conséquences indirectes du crime vécu.» (Gaudrault, à paraître) Les pratiques de contention, d’isolement constituent donc des situations particulièrement propices au phénomène de victimisation secondaire.
Compte tenu de ce processus de victimisation secondaire, des pratiques innovantes qui tiennent compte de ce passé de sévices ont été systématisées par des organisations de services aux États-Unis et au Canada anglais. Un objectif fondamental du traitement doit être de prévenir le «sanctuary trauma», défini comme l’attente de trouver un environnement protecteur et y trouver seulement plus de trauma. (Silver, 1986)
Et ce d’autant plus qu’un corps de recherches a démontré que le comportement des intervenants et les normes institutionnelles influencent le degré de violence des personnes hospitalisées en psychiatrie. (Caldwell, 1994, Goren, Abraham, Doyle, 1995) Ainsi, l’utilisation d’une mesure de contrôle comme la contention est beaucoup plus reliée aux traditions de pratiques et aux idées de l’équipe que par nécessité médicale. Morrison (1990) dans sa recherche maintes fois citées par la suite sur les liens entre les facteurs organisationnels et la violence a estimé que le concept qui avait émergé de son travail était celui de la tradition de la dureté : «the tradition of toughness». L’accent sur le contrôle et la sécurité aurait pour résultat de privilégier le respect des procédures et un comportement standardisé d’où le cycle de violence. La violence ferait partie intrinsèque du dispositif institutionnel et ce, souvent à l’insu des différents protagonistes puisqu’elle se confond souvent avec le traitement.
La personnalisation des soins semble donc l’avenue la plus prometteuse dans l’optique d’une communauté thérapeutique. Cette personnalisation comprend une meilleure connaissance des antécédents du patient et un contrat de désescalade de comportements violents ou de colère. (NTAC 2002) Ce contrat peut être considéré comme des directives anticipées «advanced directives», une approche fort populaire dans le monde anglo-saxon. Un meilleur ratio intervenant patient apparaît aussi plus efficace dans la gestion des comportements dérangeants chez des patients qui risquent de s’automutiler ou de blesser leurs pairs. Les coûts supplémentaires associés à des soins plus personnalisés sont largement compensés par de plus courtes durées d’hospitalisation. (LeGris, Walters et Browne, 1999) Ces soins impliquent également une meilleure communication et une stabilité dans l’équipe. (Bonner et al, 2002) Des modifications à l’environnement ont été jugées aussi fort utiles : entre autres, la NTAC (2002) propose la disponibilité d’une « chambre de confort » ou d’une boîte d’objets réconfortants.
Ce processus de transformation doit s’accompagner aussi de procédures d’évaluation lors de l’utilisation de ces mesures de contrôle. (PPAO, 2001) Le Patient Protection Advocay Office cible des moments clefs de ce processus : validation de la mesure par un médecin, la durée maximum de la mesure, la fréquence des entrées cliniques, le support donné durant la mesure, la révision automatique après un nombre d’heures, des audits cliniques après un événement. Il importe absolument d’éviter des automatismes comme les prescriptions PRN, l’antithèse même d’une personnalisation des soins. Un milieu psychiatrique se transformera s’il y a un engagement ferme de la direction, une formation du personnel appropriée, un travail collectif d’intervention auquel les personnes usagères sont associées et des mécanismes d’amélioration continue de la qualité. (Crane, Stephan, 1998)
Cette logique demeure cependant institutionnelle et coupée d’une véritable synergie avec l’extérieur. Une perspective fondée sur le traumatisme et spécifiquement l’analyse différenciée selon les sexes en regard de la violence faite aux personnes ayant des problèmes de santé mentale semble prometteuse. Nous la percevons comme une pratique d’intersectorialité. Mettre par exemple en réseau le réseau de services pour la santé des femmes avec le réseau de services de santé mentale permet en effet de décloisonner les manières de faire et de penser propres à chaque secteur afin d’améliorer les conditions de vie des femmes. (White, Jobin, McCann, Morin, 2002) Nous revenons à notre point de départ, la santé mentale nous concerne tous et toutes; il faut développer des passerelles entre les institutions et les autres organismes de la société civile afin que les conditions de vie, tant des femmes que des hommes soient prises en compte lors du processus de traitement et de «guérison».
Guide clinique
Le présent ouvrage (Annexes 1 à 4) a été construit d’après deux documents issus de l’expérience américaine des milieux psychiatriques soit du Massachusetts Department of Mental Health : Clinical Guidelines-8/6/96 DMH Clients with a History of Trauma et d’une expérience du département de nursing au Centre psychiatrique de la vallée Mohawk tiré du Journal of nursing Care Quality, 1997 11(3) 54-61. Ce guide recommandé initialement pour les personnes présentant un historique d’abus est également approprié pour toutes les personnes usagères.
Pour les personnes usagères, et spécialement celles présentant un historique d’abus, l’évaluation des procédures doit inclure :
- L’identification des circonstances pouvant potentiellement provoquer un comportement de crise ;
- la compréhension des réponses pouvant aider la personne à désamorcer sa crise et ainsi éviter l’utilisation des mesures exceptionnelles ;
- le retour avec le personnel afin de guider et former celui-ci sur l’intervention.
Ces trois formulaires d’évaluation sont reliés : l’évaluation des traumatismes, celui du désamorçage des crises ainsi que celui du retour sur l’intervention quant à la gestion du comportement. Ces formulaires sont fournis afin de conseiller et d’outiller les membres du personnel à rassembler les informations concernant les personnes usagères, les alternatives lors de la gestion de l’agressivité et le retour sur les interventions. Tout le processus d’évaluation devra être revu par l’équipe afin de déterminer les points relatifs à l’intervention et les incorporer dans le plan de soins.
Afin de faciliter l’évaluation des personnes dès l’admission, le personnel devra déterminer pour chaque personne - par un rapport venant de la personne elle-même et, si nécessaire par d’autres membres du personnel la connaissant - les informations qui suivent :
(1) Si la personne a un passé présentant des événements d’abus physique, sexuel, verbal et/ou psychologique.
(2) Quelle approche ou stratégie particulière sera la plus en mesure de supporter la personne à réduire son agitation ou sa détresse et ainsi, éviter l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle.
(3) Advenant l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle, lesquelles seraient les plus aptes à aider la personne et réduire l’effet traumatisant qu’elles comportent.
(4) Le sexe des intervenants/es jouant un rôle prépondérant, lequel serait le plus apte à intervenir auprès de la personne lors de l’utilisation de l’isolement ou la contention, advenant l’utilisation de ces méthodes.
(5) La personne doit toujours avoir l’option de ne pas répondre à une question.
(6) Si la personne n’est pas en mesure de répondre ou n’est pas en état de répondre à une question elle doit pouvoir le faire dans un temps plus approprié.
Pour les enfants n’étant pas en mesure de fournir ces informations, la plupart peuvent être fournies par les parents ou tuteurs.
Afin de faciliter le développement d’une nouvelle approche, fondée sur l’élaboration d’alternatives efficaces, il est important d’utiliser les alternatives et préférences proposées par les personnes usagères elles-mêmes. Ce processus s’inscrivant dans une politique d’appropriation du pouvoir. Les formulaires écrits doivent être idéalement complétés par la personne usagère. Si la personne, en raison de circonstances spécifiques, n’a pu remplir le questionnaire, celui-ci pourra être rempli par le personnel. Dans les deux cas, un retour devra être effectué avec la personne afin de faire certaines clarifications et/ou vérifications et ce, dans le but d’approfondir les connaissances.
Formulaire de dépistage des traumatismes
Ce formulaire est un guide afin d’évaluer et de dépister les possibilités de traumatismes chez les personnes usagères. (patients/es, clinique externe, urgence, etc.) Ce formulaire, avec le formulaire de désamorçage des crises, devra être rempli par la personne ou revu avec elle, dans le cas où celle-ci ne pourrait y répondre. Il devra être revu par l’équipe de travail et joint au plan de soins.
Ce formulaire a pour objectif que nous puissions vous connaître davantage afin d’être en mesure de répondre à vos besoins de façon appropriée. Certaines questions peuvent vous être difficiles à répondre, certaines peuvent vous rappeler des mauvais souvenirs. Nous souhaitons vous offrir tout notre support, vous pouvez nous demander de répondre avec vous, ou si vous souhaitez qu’une personne proche de vous y réponde avec vous, dites-le-nous.
1. Avez-vous vécu de la violence physique ? (ex., frappé/e, coup de poing, étranglé/e, coup de pied, brûlé/e, menacé/e avec un objet ou une arme, etc..)
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, durant l’enfance___ adolescence__ _ à l’âge adulte___ actuellement___
Par qui ? étranger/ère___ connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se___
Parents___ un/e membre de la famille___ lors d’un rituel___
Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________
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Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ? Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________
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2. Avez-vous vécu de la violence sexuelle ? (baisers, attouchements et/ou étreintes forcés, être nu/e, agression sexuelle, relation sexuelle complète ou non, etc..)
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, durant l’enfance___ adolescence___ à l’âge adulte___ actuellement___
Par qui ? étranger/ère___ connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se____
Parents___ un/e membre de la famille___ lors d’un rituel___
Avez-vous des commentaires ?____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ? Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?___________________________________________
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3. Avez-vous déjà vécu un (des) viol(s) ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, durant l’enfance___ adolescence___ à l’âge adulte___ actuellement___
Par qui ? étranger/ère___ connaissance___ ami/e___ partenaire/époux/se___
Parents___ un/e membre de la famille___ lors d’un rituel___
Avez-vous des commentaires ?____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ? Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________
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4. Avez-vous déjà vécu de la violence verbale et/ou psychologique ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________
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______________________________________________________________________
Lors de cet (ces) événement(s), étiez-vous sous l’effet d’une drogue ou autre substance ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?_____________________________________________
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5. Avez-vous vécu une forme de traumatisme telle qu’un désastre naturel, un accident, être témoin de la mort de quelqu’un ou d’un acte de violence envers quelqu’un, ou victime d’un crime ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, à quel âge et dans quelles circonstances ?_______________________________
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Avez-vous vécu une forme de traumatisme en lien avec la guerre ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, à quel âge et dans quelle circonstances ?________________________________
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6. Avez-vous déjà vécu un traumatisme en lien avec l’utilisation de drogues et/ou autres substances tel qu’un bad trip, intoxication, dépendance, etc ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Avez-vous des commentaires ?______________________________________________
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7. Si vous avez répondu par l’affirmative à une ou plusieurs des questions mentionnées ci-haut, vivez-vous actuellement ou avez-vous vécu des flashbacks, des cauchemars, de l’insomnie, des engourdissements, des étourdissements, de la confusion, des pertes de mémoires, des comportements d’automutilation, des peur, angoisse, terreur extrême etc, en lien avec un traumatisme. ?
Oui___ Non___ Ne sais pas___
Si oui, pouvez-vous les décrire et/ou avez-vous des commentaires ?__________________
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Veuillez incorporer ce formulaire de dépistage des traumatismes avec le plan de soins de cette personne.
Formulaire de désamorçage des crises
Ce formulaire se veut un guide en vue de rassembler des informations avec les personnes usagères afin de développer des stratégies pour désamorcer une situation de crise, d’agitation et/ou de détresse et ainsi, éviter l’utilisation de mesures exceptionnelles (dites de contrôle). Il devra être utilisé conjointement avec le formulaire de dépistage des traumatismes. Il est recommandé de l’utiliser pour les personnes usagères hospitalisées, suivies en externe, au département d’urgence dans les unités de stabilisation de crises et autres unités, lorsque c’est cliniquement possible. Après être revues par l’équipe de travail, ces informations obtenues devront être jointes au plan de soins pour cette personne.
Notre objectif est de travailler avec vous et vos proches afin de vous procurer un environnement sécuritaire et supportant. Nous voulons donc travailler avec vous afin d’élaborer votre plan de soins.
Votre sécurité et celle des autres nous sont primordiales. Si vous devenez de mauvaise humeur, en colère ou désorganisé, des employés(es) sont disponibles pour vous parler et vous aider à trouver des moyens pour résoudre votre problème. Plusieurs idées suggérées ci-dessous peuvent être de bonnes alternatives et nous vous encourageons à choisir lesquelles seraient les plus appropriées pour vous. (cochez les cases)
Regarder la télévision
Ex : Prendre une marche avec le personnel
Temps de retrait volontaire (chambre) Appeler un/e ami/e
Temps de retrait volontaire (autre pièce) Appeler ton thérapeute
Demeurer près du poste de garde Jouer avec de l’argile
Parler avec une autre personne usagère Longer les murs
Parler avec le personnel Mettre de la glace sur le corps
Etre tenu par la main Mettre tes mains sous l’eau froide
Recevoir une accolade Prendre un bain
Frapper dans un coussin Activité minutieuse (ex. casse-tête)
Faire des exercices de respiration Dessiner
Faire des exercices de relaxation Fumer une cigarette
Prendre une douche chaude/froide
Sans surveillance ? Se reposer avec une serviette froide sur la tête
Ecrire dans un journal personnel Crier/chanter à tue-tête
Faire des activités
Ex : Lire un journal/revue/livre
Ex : Écouter de la musique
Ex : Faire de l’exercice physique
Ex : Compter jusqu’à 50
Un changement de décor
Autres ? (spécifiez) S’envelopper dans une couverture
(couverture de confort)
2 . Y a-t-il une personne que vous aimeriez voir avisée lorsque vous êtes désorganisé/e
Oui___ Non___ Nom et téléphone :______________________________
Nous permettez-vous de communiquer avec cette personne ?
Oui___ Non___
Y a-t-il une personne que vous aimeriez voir lorsque vous êtes en situation de crise ? Oui___ Non___ Nom & téléphone :______________________________
Si vous ne pouvez nous donner l’information, vous permettez-nous de communiquer avec cette personne ? Oui___ Non___
Le cas échéant, pouvons-nous être présent lors de la visite de cette personne ?
Oui___ Non___
Signature :______________ Témoin :_________________ Date :__________
3. Y a-t-il des événements, actions, comportements etc., qui vous sont particulièrement difficile, voire pénible lorsque vous êtes désorganisé/e ? Des éléments susceptibles d’aggraver la situation ?
Etre touché/e Etre obligé/e de manger
Porte de chambre ouverte Se faire infantiliser
De ne pas avoir le contrôle Pas le choix de la nourriture
Le chantage Ne pas pouvoir fumer
Le bruit
Ex : Heure particulière
Ex :
La télévision
Ex : Certain temps de l’année
Ex :
Personne en uniforme Autres : (spécifiez)
Se faire crier après
Se faire parler
Etre enfermé/e
Etre isolé/e
4. Avez-vous déjà eu une expérience d’isolement, de contention ou d’utilisation de substances chimiques à titre de mesure de contrôle (dans un établissement ou non)?
Isolement
Quand ?
Où ?
Que s’est-il passé ?
Qu’avez-vous vécu, ressenti ?
Contention (physique, mécanique)
Quand ?
Où ?
Que s’est-il passé ?
Qu’avez-vous vécu, ressenti ?
Substances chimiques
Quand ?
Où ?
Que s’est-il passé ?
Qu’avez-vous vécu, ressenti ?
5. Dans le cas où nous devrions avoir recours à l’utilisation de mesures exceptionnelles (dans le cas où vous représenteriez un danger pour vous-même ou pour autrui), quelles sont les mesures les moins contraignantes pour vous ?
Salle de retrait
Salle d’isolement
Contention physique
Contention mécanique Sur le ventre ? Sur le dos ?
Substances chimiques
Autre (spécifiez)
6. Avez-vous une préférence concernant le sexe du personnel appelé à intervenir auprès de vous durant et après l’utilisation d’une mesure exceptionnelle (dite de contrôle) ?
Personnel féminin___ Personnel masculin___ Pas de préférence___
7. Y a-t-il quelque chose susceptible de vous aider durant une période d’isolement, de contention physique/mécanique ou lors de l’utilisation de substance chimique à titre de mesure de contrôle ? Veuillez décrire.
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
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8. Il est possible que nous devions avoir recours à l’utilisation de substance chimique à titre de mesure de contrôle. Le cas échéant, nous désirerions connaître quelle médication vous a été ou vous est la moins contraignante ? Veuillez spécifier.
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
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9. Nous devons effectuer des rondes de nuit dans les chambres. Nous tentons de rendre ces rondes les moins intrusives possibles. Y a-t-il quelque chose que nous pouvons faire pour vous rendre ces rondes moins contraignantes pour vous ?
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10. Désirez-vous nous aviser de quelque chose qui est important pour vous et/ou avez-vous des commentaires, des suggestions ?
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Signature :_______________________________________________________________
Témoin :________________________________________________________________
Responsable :____________________________________________________________
Date :__________________________________________________________________
Formulaire de retour sur l'intervention
Ce formulaire vise à faire un retour sur les interventions ayant mené à l’utilisation exceptionnelle d’une ou des mesures de contrôle et à connaître la personne usagère et ainsi, éviter les situations traumatisantes et/ou retraumatisantes. Il vise par ailleurs à supporter l’intervenantE dans son travail, à verbaliser les situations et trouver des solutions moins contraignantes. Ce formulaire doit être joint au dossier pour permettre à toutes les personnes susceptibles d’intervenir auprès d’une personne d’évaluer leurs interventions et le cas échéant leur apporter des modifications.
DIRECTIVES :
? L’approche la plus thérapeutique est l’utilisation d’interventions les moins contraignantes. (La contention étant la plus restrictive)
? Se référer au protocole pour l’utilisation de l’isolement, la contention et les substances chimiques à titre de mesures de contrôle.
? Ce formulaire doit être rempli lors de chaque incident et doit être joint au dossier.
DONNÉES D’IDENTIFICATION :
Personne usagère :___________________________Unité :___________________
Date :_________________________________________Heure :___________________
L’infirmier/e en chef ou l’assistant/e infirmier/e en chef a été avisé ? Oui_____ Non_____
Si non, pourquoi ?________________________________________
______________________________________________________
Les commentaires donnés :
I Décrivez la situation de l’intervention et la réponse de la personne usagère.
II Décrivez la situation et le comportement de la personne usagère avant l’incident. Donnez tous les facteurs précipitants.
Toutes les interventions doivent être documentées dans leur évolution.
a) ( ) verbalisation Permettre à la personne usagère de s’exprimer avec
l’équipe (aidant/e premier/e, infirmier/e).
b) ( ) counseling Aider la personne usagère à comprendre ses pensées,
ses émotions, son comportement, ses options.
c) ( ) fixer des limites Donner des alternatives acceptables et les
conséquences.
d) ( ) réassurance Utilise un ton calme de la voix.
e) ( ) rediriger Aider la personne à sortir sa colère d’une façon
positive.
f) ( ) changer d’environnement Changement de décor, prendre une marche.
g) ( ) gestion de la colère Permettre à la personne usagère de gérer sa colère
selon sa façon habituelle (être seul/e, marcher).
h) ( ) durée Indiquer la durée pour chaque événement.
i) ( ) médication Médicaments réguliers ont-ils été donnés plus tôt ?
Oui____ Non____
Médicaments prescrits à ce moment
Oui____ Non____
Expliquez.
j) ( ) couverture de confort Durée :_______________
k) ( ) code Oui____ Non____ Pourquoi ?
1. L’officier/e de sécurité a-t-il/elle répondu ?
Oui____ Non____ Pourquoi ?
2. L’équipement psychiatrique d’urgence était-il
disponible ? Oui____ Non____
3. L’équipement psychiatrique était-il en bonne
condition ? Oui____ Non____
4. Est-ce que la médication nécessaire était facile-
ment disponible ? Oui____ Non____
l) ( ) isolement Durée_____min. 2ème ordonnance : Durée_____min
m) ( ) contention Durée_____min. 2ème ordonnance : Durée_____min
Type _____4 m./dos _____4 m./ventre
n) ( ) l’isolement a-t-il été essayé avant la contention ? Oui____ Non_____
Si non, pourquoi ?
La personne usagère a-t-elle été blessée lorsque mise en isolement ou contention ?
Oui____ Non____ Si oui, quel type de blessure ?
Un/e membre de l’équipe a-t-il été blessé ?
Oui____ Non____ Si oui, combien de personne et quel type de blessure ?
III Réponses
1. La feuille d’évaluation de la sécurité a-t-elle été remplie ? Oui____ Non____
2. Les interventions ont-elles été choisies par la personne ?
3. Détailler la réponse de la personne à l’intervention.
4. Qu’est-ce qui a le plus aidé ? Qu’essaieriez-vous la prochaine fois ?
IV Retour sur l’intervention d’urgence psychiatrique
1. Décrivez le comportement de la personne après l’incident.
2. Quelle a été la réponse de la personne après que vous ayez discuté de l’incident
avec elle ? (mettez la déclaration de la personne)
2. Avez-vous mis les interventions qui ont aidé dans le plan de traitement ?
Oui___ Non___ Si non, pourquoi ?
V À compléter pour les épisodes d’isolement et de contention
1. Est-ce que le monitoring a eu lieu à chaque :
a) 15 minutes pour l’isolement ? Oui____ Non____
b) 10 minutes pour la contention ? Oui____ Non____
c) 15 minutes pour les substances chimiques ? Oui____ Non____
Si cela n’a pas été fait, expliquez : ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Le monitoring a-t-il inclus :
a. La température/pulsion/respiration ?
Oui____ Non____ (expliquez)
b. La pression sanguine ?
Oui____ Non____ (expliquez)
c. Les blessures (et effets secondaires pour les substances chimiques) ?
Oui____ Non____ (expliquez)
d. L’évaluation de la dangerosité immédiate ?
Oui____ Non____ (expliquez)
e. Les fluides/toilettes ?
Oui____ Non____ (expliquez)
f. Le confort physique (pour les substances chimiques) ?
Oui____ Non____ (expliquez)
3. Les notes de dossiers (notes d’évolution) comportent-elles :
a. Une évaluation de la condition de la personne ?
Oui____ Non____ (expliquez)
b. Une démonstration de l’utilisation d’interventions les moins restrictives ?
Oui____ Non____ (expliquez)
c. La/les réponse/s de la personne ?
Oui____ Non____ (expliquez)
Commentaires additionnels :____________________________________________
_____________________________________________________________
Infirmier/e responsable :_________________________________Date_______________
À remplir par l’infirmier/e en chef : réviser cette formule dans sa totalité.
- Identifiez les points problématiques et/ou documentez les défaillances
- Notez la date où les problèmes et/ou défaillances ont été corrigés avec l’infirmier/e
_________________________________________________________________
- Recommandations quant aux améliorations et aux actions prises
__________________________________________________
Signature de l’infirmier/e en chef___________________________Date_______________
La réduction d’interventions à risques élevés lors de la gestion de l’agressivité en milieux psychiatriques
L’exemple d’un hôpital psychiatrique américain (Mohawk Valley)
Ces constatations proviennent de deux ans d’utilisation de mesures moins restrictives. Nous verrons d’abord les constats ayant menés à l’élaboration de ce protocole, les stratégies employées, les outils d’évaluation de la colère, les choix et les résultats. Les différentes améliorations quant au monitoring et le rapport d’incidents seront ensuite présentées.
Cette perspective, issue d’une meilleure compréhension de l’expérience vécue par les acteurs, met l’accent sur la rupture du cycle de violence grâce à un engagement ferme de l’institution d’agir sur l’ensemble des facteurs. Afin de réduire et d’éliminer les mesures d’isolement et de contention sans que les intervenantEs se sentent démunis quant à leur droit à un environnement sécuritaire, il importe que se mette en place une nouvelle démarche qui soit assez prégnante pour prévenir la violence physique et émotionnelle. Ce changement radical requiert une nouvelle façon de penser. Traditionnellement la question posée est : «Comment pouvons-nous contrôler les personnes sans utiliser la contention et l’isolement ?» Cette question place encore le contrôle du comportement en dehors de la personne et une fois en dehors de l’institution, celle-ci n’a pas encore augmenté ses habiletés à se contrôler. Maintenant, il est suggéré de se demander «Qu’est ce que les personnes usagères et les intervenantEs doivent apprendre et mettre en pratique afin de créer un environnement qui supporte les personnes recevant des services afin qu’elles soient capables de se créer une vie qu’elle trouve significative.» (Viselli, McNasser, 1997)
Pour ces intervenantEs, gestionnaires et personnes usagères, il s’agit donc de revenir à la juste intuition d’appréhender un lieu hospitalier comme une communauté faite de personnes usagères, d’intervenantEs, de médecins, d’employéEs de soutien et d’administrateurs. (Riffer, 2000) Quand des personnes vivent et travaillent dans un environnement restreint, toutes ces personnes doivent avoir les habiletés requises pour gérer la colère. Les personnes usagères doivent également développer des habilités d’affirmation de soi, de communication et de résolution de conflits afin d’obtenir ce qu’elles veulent de manière civilisée. Toute personne a besoin d’individus en qui ils peuvent avoir confiance lors de situations difficiles.
Les constats :
- Danger de blessures physiques et psychologiques (ici souligné par nous) des soignantEs
et des soignéEs lors de l’utilisation de l’isolement et de la contention.
- Succès mitigé lors de la gestion de crises.
- Peu de succès comme outil pédagogique dans l’aide aux personnes pour gérer leur comportement agressif.
- Les recherches démontrent que leurs utilisations a comme résultat des attitudes négatives en milieux hospitaliers qui se disent pourtant non seulement sécuritaires, mais thérapeutiques.
- Des outils alternatifs sont nécessaires afin d’aider l’équipe clinique à mettre en pratique des interventions moins restrictives et thérapeutiques.
- Une approche à tous les paliers est requise.
Les stratégies employées :
- Techniques préventives quant à la gestion de la colère et de l’agressivité pour les employéEs et personnes usagères.
- Nouvelles règles d’intervention.
- Changement aux politiques et aux procédures.
- Sondage auprès des personnes usagères.
- Formation de sensibilisation aux employéEs.
- Changement dans la structure hospitalière.
- Participation de pairs «advocates».
- Monitoring.
Les choix :
- Partie pédagogique de l’évaluation.
- L’objectif consiste à aider la personne à identifier son émotion de colère et à choisir la mesure correspondante.
- Cela permet à la personne de visualiser ses choix dans la gestion de ses frustrations et de sa colère.
- Affiché en milieu clinique.
- Facilement accessible.
- Vise à ce que la personne soit moins dépendante de l’équipe.
Quoique l’utilisation de mesures restrictives, dites exceptionnelles ne fut pas totalement éliminée, les initiatives ont produit les résultats suivants :
Les résultats :
- Les personnes usagères et le personnel identifient les émotions de colère et font une révision d’une série d’alternatives afin de les gérer.
- Comme la plupart des individus, les personnes usagères veulent exprimer leur colère, mais le milieu hospitalier et les politiques informelles ne le permettent pas. Cette méthode donne une structure aux unités cliniques afin d’aider les personnes à rencontrer leurs besoins comme elles le feraient en communauté.
- Il y a eu une augmentation de 90% dans l’utilisation documentée de mesures moins restrictives.
- Le critère quant à l’utilisation de mesures restrictives a été reformulé.
- Il y a eu une réduction dans le nombre de contentions utilisées pour la gestion d’incidents mineurs et d’urgences psychiatriques.
- La gestion de la colère de la personne a été améliorée par une approche interdisciplinaire en équipe.
- La durée de temps que les personnes usagères passent en isolement ou en contention a diminué de 75 %.
- Le nombre d’incidents de blessures des personnes usagères et du personnel a diminué.
- L’outil de gestion de données quant à l’amélioration d’un comportement permet de mieux identifier les efforts de l’équipe quant à l’aide apportée à la personne et renforce l’information donnée quant à la gestion de l’agressivité.
Amélioration dans le monitoring et le rapport d’incidents
- Éducation et formation
? Des conseils à l’interne sont donnés quant aux directives vis-à-vis l’agressivité.
? Un nouveau vidéo sur la gestion des interventions restrictives a été réalisé pour la formation des équipes de travail.
? Les cours de gestion de type comportemental mettent l’accent sur la prévention.
? Des textes sont distribués au personnel sur les unités ayant trait aux perceptions des personnes usagères, l’impact des attitudes des employés quant à leur utilisation et la culture soignantEs – soignésEs en milieu psychiatrique.
- Journal de l’institution
? Différents sujets quant à l’isolement et la contention sont traités dans le journal de l’institution.
- Formation de sensibilisation
? Les employé/es du département de pairs «advocates» ont discuté de leurs expériences d’isolement et de contention avec les personnes travaillant sur les unités.
- Changement dans la structure hospitalière
? L’unité fermée n’existe plus ; chaque département est maintenant responsable de la gestion de ses propres urgences psychiatriques.
? Les chambres d’isolement ont été re-localisées à l’arrière des unités.
- Un sondage auprès des personnes quant aux aspects sécuritaires sur un département
? Les personnes ont été sondées afin d’identifier les approches de l’hôpital quant aux soins, les forces des différents programmes et les changements désirés.
- Amélioration de la qualité
? L’équipe du service de pairs «advocates» s’est joint à l’équipe d’amélioration de la qualité du service infirmier.
? Le monitoring est utilisé de façon à savoir si les interventions dans le plan de traitement réfèrent à l’utilisation des méthodes les moins restrictives identifiées dans le plan de traitement.
? Les cas problématiques nécessitant parfois une utilisation fréquente de l’isolement et de la contention sont revus avec l’équipe de traitement et, si nécessaire avec des consultantsEs extérieursEs.
- Le comité isolement et contention
? Les membres du comité se rencontrent fréquemment afin de discuter et d’évaluer les voies d’amélioration. Comme résultat, les formules de consultation ont été modifiées.
- Le comité de réduction de l’utilisation de la contention mécanique
? Ce comité se penche sur l’utilisation de la contention mécanique et donne des consultations aux infirmiers/ères pour des situations complexes et problématiques.
- Rapports
? Le comité de révision des incidents reçoit une copie de tous les rapports d’incidents. Ceci aide les autres milieux de travail à s’impliquer dans le processus.
- Isolement et contention
? Le critère pour une réévaluation rapide et la sortie a été cliniquement redéfini afin de s’assurer que ceci demeure un processus objectif. Comme résultat, le nombre de minutes que la personne passe en isolement ou en contention a été diminué de façon drastique.
Revendications auprès des établissements concernés
Le présent document traite de l’utilisation des mesures de contrôle d’une façon très spécifique. Comme nous l’avons déjà mentionné, nous visons l’élimination de ces pratiques, toutefois si l’une ou l’autre des mesures de contrôle devait être mise en pratique, nous proposons ici aux établissements certains éléments qui nous apparaissent comme essentiels pour le respect des personnes et nous les invitons à intégrer ces éléments à leur protocole. Le présent ouvrage n’est pas exhaustif ; nous n’avons donc pas la prétention de couvrir dans cette démarche l’ensemble du protocole régissant l’isolement et la contention en milieu psychiatrique.
1- Aspects préventifs
Toute véritable démarche préventive de nature systématique exige que l’établissement ait un questionnement permanent sur ses pratiques. Suite à notre expérience auprès des personnes usagères des services psychiatriques, nous avons identifié 7 situations déclencheurs de stress et de frustrations chez ces personnes. Situations qui peuvent justement provoquer une spirale de violence entre soignantEs et soignéEs.
- L’internement involontaire : habituellement qu’une personne hospitalisée contre son gré vit un fort ressentiment. Il importe alors pour le personnel d’être particulièrement attentif à cette situation.
- La pratique des portes barrées en psychiatrie : La grande majorité des départements de psychiatrie de la Montérégie tiennent barrée la porte du département. Cette pratique, dans une optique de respecter la liberté de mouvement des personnes, nous apparaît contre-indiquée puisqu’elle envoie un message permanent de contrôle. Au contraire, nous disons que la liberté est thérapeutique.
- La période obligatoire de repos après les repas : Un repos après les repas peut sembler une bonne idée mais pourquoi exiger que toutes les personnes soient dans leur chambre. Il y a place ici à un ajustement où les personnes pourraient choisir de se retirer dans leur chambre si tel est leur souhait. Il importe alors de respecter par son comportement les personnes au repos.
- Le consentement à une mesure de retrait : Lorsqu’une personne est retirée à sa chambre dans le cadre d’une mesure de retrait, nous nous interrogeons évidemment sur la nature d’un consentement. Est-il vraiment libre et éclairé ? Ainsi les «plans de chambre» qui isolent la personne pendant de longues heures et mêmes des journées nous apparaissent nettement abusifs. ? Il ne faut pas non plus abuser du consentement substitué. Nous ne sommes pas ici en situation d’urgence.
- La restriction des cigarettes : Les personnes psychiatrisées fument ; c’est bien connu. Il importe de respecter ce choix tout en aménageant des espaces leur permettant de fumer.
- L’absence d’activités : Le quotidien n’est pas facile en département de psychiatrie. Il importe alors d’offrir diverses activités afin que les personnes puissent s’épanouir.
- L’accès au téléphone : Des départements de psychiatrie restreignent indûment l’accès au téléphone public. Cette situation se doit d’être corrigée.
La personne doit être au centre de sa démarche thérapeutique, dans une approche basée sur l’appropriation du pouvoir de l’individu. Les centres hospitaliers doivent avoir un formulaire de dépistage des traumatismes qui sera proposé à la personne lors de l’évaluation initiale ou dès que la situation le permet. Ce formulaire sera auto-administré, mais la personne qui le désire pourra le remplir avec l’aide d’un membre du personnel ou d’une personne de son choix. Cela servira d’outil afin d’avoir des interventions en fonction du vécu de la personne. On devra y retrouver des questions concernant les antécédents de traumatismes et des informations pertinentes. Ceci vise à éviter une possible victimisation secondaire liée à l’utilisation de mesures de contrôle.
1.1) D’autre part, un formulaire de désamorçage des crises devra être rempli. Ce formulaire sera rempli avec la personne usagère afin de développer des stratégies pour désamorcer une situation de crise, d’agitation et/ou de détresse. Ceci en favorisant une optique d’alternative aux mesures de contentions et d’isolement. L’individu sera à même d’exprimer ce qu’il préconise pour prévenir ou désamorcer son état de crise. Par exemple, la personne peut, comme alternative, choisir de se retirer dans sa chambre pour quelques temps et en sortir à sa convenance. Elle est donc en contrôle du temps qu’elle veut y demeurer. Elle peut, si elle le désire, être accompagnée durant cette période.
La chambre de retrait est un lieu qui n’est pas barré. Elle est utilisée pour réduire la stimulation et aider la personne à reprendre le contrôle d’elle-même. L’atmosphère doit donc être propice à la détente. La personne a la possibilité d’être accompagnée.
1.2) Considérant que le sexe des intervenantsEs appelésEs à travailler auprès des personnes revêt un caractère important (particulièrement lorsque la personne présente un historique d’abus), le personnel devra se référer au choix de la personne pour guider les interventions.
1.3) Une réévaluation doit être faite de façon ponctuelle afin de permettre :
? De ramener quelques suggestions à une perspective plus réaliste si nécessaire.
? De tenir compte de l’évolution et des besoins de la personne.
En cas de crise, le personnel se doit de revoir avec la personne les alternatives pour désamorcer une situation de crise et ce, en lien avec le formulaire. Le personnel a aussi la responsabilité de suggérer des alternatives en tenant compte bien entendu des besoins de l’individu. D’aucune façon, l’utilisation de substances chimiques à titre de mesure de contrôle, l’isolement et la contention mécanique ne doivent être considérés comme des alternatives.
2) L’application des mesures de contrôle
Advenant l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle (isolement, contention, utilisation de substances chimiques) idéalement une seule méthode doit être utilisée. Cependant, une personne mise en isolement ne doit pas être contentionnée. Cette méthode doit être la moins contraignante pour la personne et ce, tel qu’il appert dans les orientations ministérielles. Il est important de se référer au formulaire de désamorçage des crises où la personne s’est exprimée sur les méthodes et en a suggérées. Tout en considérant, bien entendu, l’impact de ce choix. (s’assurer que la personne ne veut pas se punir en inscrivant, par exemple, la contention et l’isolement).
2.1) Lorsque qu’utilisées, le personnel doit se référer au dossier de la personne et donc au questionnaire pour évaluer concrètement les indications cliniques des méthodes utilisées et des risques physiques et psychologiques pour la personne qui subit une telle mesure.
? Lors de l’utilisation de mesures exceptionnelles, les personnes doivent avoir l’opportunité de voir l’heure.
? Une femme en période de menstruations doit avoir l’opportunité de changer elle-même ses serviettes hygiéniques ou tampons, idéalement même lors de l’utilisation de mesures exceptionnelles.
- Le confort de la personne doit être assuré en tout temps. (Par exemple : offrir une couverture au besoin ou sur demande, donner une oreiller, etc.)
- La personne ne doit pas être déshabillée. Le cas échéant, de ne pas retirer les sous-vêtements.
2.2) La mesure doit être bien expliquée à la personne et dans un langage qu’elle comprend.
2.3) Une équipe de clinicien(ne)s devra être formée. Le travail de cette équipe sera d’accompagner les personnes qui vivent des mesures exceptionnelles, leur offrir un support moral et psychologique. Ces personnes devront être extérieures à l’utilisation des mesures de contrôle. Cette équipe sera par ailleurs en lien avec le comité de gestion des risques. (voir point 3)
2.4) Dans les heures qui suivent l’utilisation exceptionnelle d’une mesure de contrôle, un retour doit être fait avec la personne par un membre de l’équipe de clinicien(ne)s. L’intervenantE doit noter les commentaires, les impressions, les émotions, les chocs ressentis par la personne (à moins que celle-ci désire le faire par elle-même). Après avoir été validées par la personne, ces informations devront être jointes au dossier. Ces impressions devront être prises en considération si une mesure exceptionnelle de contrôle doit de nouveau être appliquée.
2.5) Il devra y avoir un retour sur les interventions ayant mené à l’utilisation exceptionnelle des mesures de contrôle avec les intervenantes. Le but de ce retour est de supporter l’intervenante dans son travail, à verbaliser les situations et à trouver des solutions moins contraignantes.
3) Gestion et reddition de comptes
La protection des droits des personnes usagères est intimement liée à la mission des établissements. D’ailleurs, l’article 183.1 de la Loi sur les services de santé et les services sociaux stipule que le plan d’organisation de tout établissement doit prévoir la formation d’un comité de gestion des risques.
« 183.2 Ce comité a pour fonctions de recherche, de développer et de promouvoir des services des moyens visant :
1- à assurer la sécurité des usagers
2- à réduire l’incidence des effets indésirables et des accidents liés à la prestation des services de santé et des services sociaux.»
Les situations où l’on fait appel à des pratiques d’isolement et de contention en établissement doivent donc relever de ce processus. Ce comité aura accès aux feuilles d’impression des personnes (point 2.4) et au formulaire de retour sur les interventions. (Ces informations seront bien entendu dénominalisées)
4) Formation
4.1) Tout le personnel appelé à travailler sur le département doit avoir reçu au préalable, une formation en relation d’aide spécifique en temps de crise, sur l’appropriation du pouvoir et sur la problématique de la victimisation secondaire. Ces formations seront fondées sur l’analyse différenciée selon les sexes.
5) Isolement
5.1) Mesure de contrôle qui consiste à confiner une personne dans un lieu, pour un temps déterminé, d’où elle ne peut sortir librement.
5.2) L’utilisation de la salle d’isolement doit suivre les directives suivantes :
? Seuls les adultes et les adolescentEs âgéEs entre 14 et 17 ans peuvent être conduitEs dans la salle d’isolement. Cette mesure ne doit pas être utilisée chez des enfants de moins de 14 ans.
? Une prescription est requise et ne doit pas excéder une heure pour les adultes.
? Pour les adolescentEs âgéEs entre 14 et 17 ans, la prescription doit se limiter à 30 minutes.
? Si aucun médecin n’est disponible lors d’une situation d’urgence nécessitant l’utilisation de l’isolement, une prescription verbale est nécessaire.
? Un médecin doit rencontrer l’adulte dans l’heure qui suit le début de l’isolement.
? Pour les adolescentEs âgéEs entre 14 et 17 ans, un médecin doit rencontrer la personne dans les 30 minutes suivant le début de l’isolement.
? Le monitoring doit se faire aux 15 minutes et doit contenir :
• Les signes vitaux
• Les blessures
• L’évaluation de la dangerosité immédiate
• La personne doit se faire offrir des fluides
• La personne doit pouvoir aller aux toilettes
Tous ces items doivent être inscrits au dossier
- La personne mise en salle d’isolement doit pouvoir, regarder à l’extérieur.
? Les caméras vidéos portent atteinte à l’intégrité des personnes. Elles n’ont pas leur place dans les salles d’isolement.
? L’isolement ne doit pas être utilisé lorsque la personne présente un portrait suicidaire ou d’automutilation. Ces personnes doivent être accompagnées pour prévenir de tels agissements. L’accompagnement doit privilégier une approche individualisée, qui permettra à la personne de verbaliser ce qu’elle vit.
? En aucun temps les personnes ayant une histoire de kidnapping ou de séquestration ne doivent être mises en salle d’isolement.
? L’isolement ne doit pas être utilisé lorsque la personne présente des conditions médicales ou des troubles spécifiques qui pourraient être aggravés par cette mesure de contrôle (ex : claustrophobie)
? Un médecin doit rencontrer la personne avant de renouveler la prescription. Tout comme la prescription initiale, chaque nouvelle prescription ne doit pas excéder une heure pour les adultes et 30 minutes pour les adolescentEs âgéEs entre 14 et 17 ans.
? La prescription est renouvelable jusqu’à un maximum de 3 fois.
? Il ne doit pas y avoir de prescriptions PRN pour l’utilisation de l’isolement.
6) Contention
6.1) Mesure de contrôle qui consiste à empêcher ou à limiter la liberté de mouvement d’une personne en utilisant la force humaine, un moyen mécanique ou en la privant d’un moyen qu’elle utilise pour pallier un handicap.
Tous ces items doivent être inscrits au dossier de la personne
? L’histoire des traumatismes de la personne doit être prise en considération. L’utilisation de la contention ne doit pas être utilisée si la personne présente une histoire d’abus sexuel ou physique.
6.2) L’utilisation de la contention mécanique comme mesure de contrôle doit suivre les directives suivantes :
? L’utilisation de la contention mécanique peut s’appliquer seulement pour les adultes. Les enfants et adolescentEs de moins de 18 ans ne doivent pas faire l’objet d’une telle mesure.
? Une prescription est requise et ne doit pas excéder une heure pour les adultes.
? Si aucun médecin n’est disponible lors d’une situation d’urgence nécessitant l’utilisation de la contention mécanique, une prescription verbale est nécessaire.
? Un médecin doit rencontrer l’adulte dans l’heure qui suit le début de l’utilisation de la contention mécanique.
? Lors de la contention mécanique, seules les sangles peuvent être utilisées.
? L’utilisation de la contention mécanique doit se faire dans un lieu qui n’est pas barré, la porte doit être entrouverte. L’atmosphère doit être apaisante.
? La contention mécanique ne doit pas être utilisée lorsque la personne présente un portrait suicidaire. La personne doit être accompagnée pour prévenir de tels agissements. L’accompagnement doit privilégier une approche individualisée, qui permettra à la personne de verbaliser ce qu’elle vit.
? La contention mécanique ne doit pas être utilisée lorsque la personne présente des conditions médicales ou des troubles spécifiques qui pourraient être aggravés par cette mesure de contrôle. (ex : fibromyalgie, asthme)
? Un médecin doit rencontrer l’individu avant de renouveler la prescription. Tout comme la prescription initiale, chaque nouvelle prescription ne doit pas excéder une heure.
? La prescription est renouvelable jusqu’à un maximum de trois (3) fois.
? Il ne doit pas y avoir de prescription PRN pour l’utilisation de la contention mécanique.
? Le monitoring doit se faire aux 10 minutes et doit contenir :
• Les signes vitaux.
• Les blessures.
• L’évaluation de la dangerosité immédiate.
• La personne doit se faire offrir des fluides.
• La personne doit pouvoir aller aux toilettes.
6.3) L’utilisation de la contention physique doit suivre les directives suivantes :
? Pas plus de deux membres du personnel pour immobiliser la personne. En aucun temps le personnel doit se servir de son poids pour maintenir la personne en place.
? Un membre du personnel doit observer et inscrire au dossier l’état physique et émotif de la personne immobilisée aux 10 minutes.
? Lors de l’utilisation de la contention physique, la personne doit pouvoir changer de position toutes les 5 minutes.
? En aucun temps, les membres du personnel ne doivent bloquer le système respiratoire.
7) Substances chimiques
7.1) Mesure de contrôle qui consiste à limiter la capacité d’action d’une personne en lui administrant un médicament.
7.2) L’utilisation de substances chimiques à titre de mesure de contrôle doit suivre les directives suivantes :
? L’utilisation de substances chimiques doit être une solution de dernier recours, lorsque les autres pratiques se sont avérées inefficaces.
? L’utilisation de substances chimiques peut s’appliquer pour les adultes et les adolescentEs âgéEs de 14 à 17 ans uniquement.
? L’hôpital doit se doter de balises et d’un protocole clair en ce qui concerne l’utilisation de substances chimiques comme mesure de contrôle et spécifier quels seront les médicaments et doses maximales utilisés.
? Une prescription est requise et elle n’est pas renouvelable. La mesure doit être de la plus courte durée possible, viser un impact et des effets secondaires les moins contraignants possibles.
? Si aucun médecin n’est disponible lors d’une situation d’urgence nécessitant l’utilisation de substances chimiques comme mesure de contrôle, une prescription verbale est nécessaire.
? Un médecin doit rencontrer la personne dans l’heure qui suit le début de la mesure.
? L’histoire des traumatismes de la personne doit être prise en considération. L’utilisation de la contention chimique ne doit pas être utilisée si la personne présente une histoire d’abus sous l’effet de substances (ex : drogue du viol).
? Le monitoring doit se faire aux 15 minutes et doit contenir :
? Les signes vitaux.
? Les blessures et/ou effets secondaires.
? Le confort physique.
? L’évaluation de la dangerosité immédiate.
? La personne doit se faire offrir des fluides (selon l’état d’éveil).
? La personne doit pouvoir aller aux toilettes (selon l’état d’éveil).
Tous ces items doivent être inscrits au dossier
? Il doit y avoir une formule d’assistance au réveil afin que la personne puisse recevoir un support physique, psychologique et moral.
? Il ne doit pas y avoir de prescription PRN pour l’utilisation de substances chimiques comme mesure de contrôle.
Conclusion
La société québécoise, une société éprise du respect des droits des personnes, a enfin décidé de s’attaquer aux pratiques d’isolement et de contention. Il s’agit d’un événement important qui interpelle non seulement les établissements où se déroulent de telles pratiques mais également l’ensemble de la société civile.
En effet, nous avons vu que la santé mentale d’une population va bien au-delà des préoccupations des professionnel(le)s et des intervenantEs. Qu’il importe d’établir des passerelles entre ces établissements et d’autres organismes afin de concrétiser une autre approche fondée sur l’analyse différenciée selon les sexes. Évidemment les différents acteurs présents dans un établissement ont une lourde responsabilité et des tâches délicates et complexes les attendent pour qu’ils puissent agir de façon systémique. Nous avons présenté différentes techniques, issues de pratiques éprouvées. Ils sont perfectibles; l’important est d’avoir cette impulsion, cette créativité et aspiration à changer les pratiques.
D’une situation perdante qui laisse son lot de victimes sur le carreau, il est possible de la transformer en une situation gagnante où soignantEs et soignéEs découvrent et explorent de nouvelles avenues.
Bibliographie sélective
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